제48회 자격시험응시 및 자격증등록 교부원서
수험번호	- -			사 진 (3㎝ x 4㎝) (규격사진)
종목 및 등급		등 급
수료교육원	연세대학교 미래교육원	수료번호
성 명		성 별√	남, 여
생년월일	- (생년월일 앞자리만 기재)
주 소 (주민등록지)
연 락 처	휴대폰 : 전화번호 :
최종출신학교 및 전공학과	학교 학과 년 (졸업, 재학, 수료)
	보육교사 자격증 NO. (등급) (논술지도사, 방과후아동지도사, 특수아동지도사 학력미달 시 기재 및 구비서류 첨부요망)
본인은 만18세 이상으로 자격기본법 제18조 및 응시제한사항에 결격사유가 없으므로 자격시험에 응시하고자 이 원서를 제출합니다. 단, 사후 위규가 발견될 때에는 자격증을 무효 처리하여도 무방함을 서약합니다. 응시자 : (서명 또는 인) 위 내용을 개인정보보호법에 따라 자격검정시험 응시 및 자격증등록교부신청을 위해 사용됨을 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ ※ 귀하께서는 개인정보 수집□이용에 거부할 권리가 있습니다. - 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 자격검정시험 응시 및 자격증 등록□교부에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본인식별절차, 시험응시 및 자격증 발급 및 관리가 불가능함을 알려드립니다. 년 월 일 응시자 : (서명 또는 인) 위 사람은 본 교육원 소정의 과정을 수료하고 자격기본법 제18조의 결격사항과 자격종목 응시제한 사항이 없음을 본인이 기록 서약하였음을 확인합니다. 위 내용을 개인정보보호법에 따라 자격검정시험 응시 및 자격증등록교부신청을 위해 사용됨을 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 연세대학교 미래교육원장 직인 사단법인 한국대학평생교육원협의회 이사장 귀하

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자격검정시험 수험표 및 영수증				사 진 (3㎝x4㎝) 규격사진
수험번호	- -
종목 및 등급		금 액
성 명		담당자	(印)
사단법인 한국대학평생교육원협의회 이사장

<서식7> ※ 합격 시 자격증 제작용 사진 (반명함 판 3×4 규격사진 엄수)
※ 검정 응시료 40,000원, 합격자에 한하여 자격증 등록 및 관리비 30,000원